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Media tutorial. L'innovazione tecnologica contro le infezioni chirurgiche ospedaliere

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Media tutorial. L'innovazione tecnologica contro le infezioni chirurgiche ospedaliere

Media tutorial. L'innovazione tecnologica contro le infezioni chirurgiche ospedaliere

Conseguenza di interventi chirurgici e terapeutici sempre più complessi in pazienti metabolicamente e immunologicamente più compromessi, le infezioni ospedaliere in Italia causano, ogni anno, più vittime degli incidenti stradali, oltre a costituire un fenomeno di notevole impatto socio-economico. Grazie al monitoraggio della loro incidenza, all’adozione di programmi di prevenzione nelle strutture sanitarie e all’innovazione tecnologica in sala operatoria, come l’utilizzo di suture con antibatterico, il 30% delle infezioni chirurgiche è, oggi, potenzialmente prevenibile ed evitabile. Fotografia e analisi dello scenario nazionale

In tutto il mondo, le infezioni correlate all’assistenza (ICA) sono l’evento avverso più frequente in sanità e costituiscono la complicanza più frequente e grave nella cura di pazienti ospedalizzati. Una problematica rilevante seppure ancora misconosciuta, soprattutto a livello media, che solo in Italia causa, ogni anno, più vittime degli incidenti stradali: 4.500-7.000 decessi contro 3.419 vittime della strada (dati 2015).

Sotto il termine di ICA, o più in generale di infezioni ospedaliere, rientra qualsiasi tipo di infezione che può occorrere durante il ricovero in ospedale, o anche dopo le dimissioni di un paziente, del quale, al momento dell’ingresso nella struttura sanitaria, non c’era né manifestazione clinica, né incubazione. In Italia, non esiste un sistema stabile di sorveglianza delle infezioni ospedaliere, ma sono stati condotti numerosi studi multicentrici di prevalenza, sulla base dei quali si stima che, ogni anno, circa il 5-8% dei pazienti ricoverati contragga un’infezione ospedaliera, ovvero si verifichino 450-700 mila casi dovuti soprattutto a infezioni urinarie, seguite da infezioni della ferita chirurgica, polmoniti e sepsi. Le ICA non costituiscono solo un problema sanitario, ma anche un fenomeno di notevole impatto socio economico: con un costo correlato ad una singola infezione ospedaliera di circa € 9.000 – 10.500. Complessivamente, l'impatto economico delle ICA sul Sistema Sanitario Nazionale è superiore a un miliardo di Euro l'anno, con un prolungamento della degenza pari al 7,5-10% delle giornate di ricovero. In questo scenario, le SSI (Surgical Site Infections) sono tra le più costose. Complessivamente, il 30% delle ICA (135 – 210 mila casi) è potenzialmente prevenibile ed evitabile.

In Italia la prevalenza delle infezioni chirurgiche è più alta rispetto a molti altri Paesi europei (6.3% in acuto e 6.1 nelle RSA) tale da collocare il nostro paese prima del Regno Unito, della Germania e della Francia. Anche per questo è fondamentale stimare il peso economico delle infezioni ospedaliere in Italia. Analizzare i costi ad esse correlati, mediante database amministrativi, è stato lo scopo della ricerca “Burden economico delle infezioni ospedaliere in Italia”, realizzata dal Prof. Francesco Saverio Mennini, Research Director CEIS Economic Evaluation and HTA (EEHTA), Facoltà di Economia, Università di Roma Tor Vergata. Fonte dei dati sono state la Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO nazionali) e la Scheda di Dimissione Ospedaliera Regionale. Le infezioni ospedaliere sono state individuate mediante i codici ICD9CM di diagnosi, selezionando così tutti i ricoveri acuti, in regime ordinario, che presentavano in diagnosi principale o secondaria uno dei codici ICD9CM individuati, con data di dimissione compresa tra il 1 gennaio 2006 ed il 31 dicembre 2014. «La prospettiva del nostro studio – precisa Mennini – è quella di mettere in luce quanto pesano, in termini di impatto economico diretto e indiretto, le ICA in Italia, sia dal punto di vista della salute del paziente, sia della loro incidenza sul SSN. Partendo dal presupposto che, come prova lo studio, le infezioni ospedaliere compaiano in circa 3 casi ogni 1.000 ricoveri acuti in regime ordinario, la loro valorizzazione mediante valutazione delle giornate aggiuntive per singolo DRG ha comportato una stima media annua di € 69,1 milioni. Mentre la valorizzazione delle ICA mediante DRG specifici (418 e 579) ha comportato una stima media annua di € 21,8 milioni. Numeri che devono far riflettere soprattutto sul tema dell’appropriatezza, cioè sull’adozione di misure innovative, come trattamenti e device tecnologici, con l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza nel limite delle risorse disponibili. La nostra indagine avrà anche sviluppi futuri andando ad includere i costi per le visite specialistiche ambulatoriali e per la spesa farmaceutica sempre relativa ai pazienti dimessi dopo una ICA, ma il nostro vero auspicio è quello di realizzare un Osservatorio permanente sulle infezioni ospedaliere, in collaborazione anche con il Ministero della Salute. Una struttura di controllo che possa monitorare annualmente il quadro nazionale delle ICA, mettendo in luce quanto il criterio dell’appropriatezza, si pensi ad esempio in termini di ricoveri e di innovazione tecnologica, può fare per contenere il problema».

«I microrganismi causa di infezioni associate alle procedure assistenziali, tra le quali quelle contratte in ospedale, provengono sia da flora batterica endogena, cioè già presente nel paziente, che esogena, cioè provenienti dall’esterno (mani degli operatori come veicolo di microrganismi provenienti da altri pazienti, superfici e ambienti, strumentari e dispositivi, etc) – spiega in proposito il Dr. Nicola Petrosillo, Direttore del Dipartimento Clinico e di Ricerca in Malattie Infettive dell’IRCCS Lazzaro Spallanzani di Roma – Non dobbiamo dimenticare che spesso parliamo di persone fragili, debilitate e con basse difese immunitarie, e di pazienti frequentemente affetti da comorbosità, cioè altre malattie non infettive, renali, cardiache, respiratorie, oncologiche, oppure pazienti critici in terapia intensiva sottoposti a varie e prolungate procedure invasive. Molte delle procedure effettuate su questi pazienti implicano il passaggio di quelle che sono considerate le barriere fisiologiche (la cute, le prime vie aeree, le mucose…). Ad esempio, quando si inserisce un catetere vascolare o urinario, o un tubo endotracheale o si pratica una incisione chirurgica, germi e batteri presenti nell’ambiente, sulle superfici, sulle mani degli operatori, possono penetrare nell’organismo e arrivare in sedi corporee normalmente sterili, come il sangue o gli organi interni. Anche nel caso di alcuni siti con basso livello di microrganismi, come la vescica, l’inserimento di un catetere vescicale, se non eseguito con le massime procedure di asepsi, può essere causa di ingresso di microrganismi esogeni che nelle urine si moltiplicano fino a dare vere e proprie infezioni».

Nel caso delle infezioni ospedaliere, i microrganismi che penetrano all’interno del paziente vivono in una struttura che ha subìto una modificazione dal punto di vista microbiologico. Ecologicamente, quegli stessi microrganismi che stanno nelle strutture sanitarie sono ‘diversi’, perché hanno subìto la pressione selettiva da parte delle terapie antibiotiche effettuate. In ospedale, soprattutto nei reparti critici, dove si fa largo uso di antibiotici, ci sono dei microrganismi ‘resistenti’, ovvero che resistono al farmaco d’elezione che dovrebbe debellarlo, tanto che oggi si stima che il 16% delle infezioni nosocomiali sia causata da batteri 'resistenti', il che rende più complesso il trattamento e la guarigione.

In questo ambito, i pazienti chirurgici rappresentano una categoria molto significativa a livello globale, infatti, il 32% delle infezioni nosocomiali è un’infezione chirurgica (SSI), conseguenza di interventi chirurgici e terapeutici più complessi in pazienti metabolicamente e immunologicamente più compromessi. I pazienti che contraggono una SSI sono 5 volte più esposti al rischio di una nuova ospedalizzazione, 2 volte più esposti al rischio di degenza in una unità di terapia intensiva e 2 volte più esposti al rischio di morte. L’OMS sottolinea infatti come queste infezioni, causate dalle incisioni fatte durante gli interventi chirurgici, mettano a rischio la vita di milioni di pazienti ogni anno.

Le SSI sono oggi le ICA più frequenti e le più onerose. Ogni SSI è stata associata approssimativamente a una degenza postoperatoria aggiuntiva di circa 7-11 giorni. Il 77% dei decessi nei pazienti con SSI sono attribuibili direttamente all’episodio infettivo. «Le infezioni in chirurgia – commenta il Prof. Gabriele Sganga, Professore Associato di Chirurgia, Istituto di Clinica Chirurgica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Divisione di Chirurgia Generale e Trapianti di Organi, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma – avvengono per lo più dopo chirurgia addominale, sia per patologie contratte a domicilio (ad esempio appendiciti, colecistiti e perforazioni), sia per peritoniti post-operatorie, con un trend più elevato per i malati di ‘passaggio’ in una Terapia Intensiva. Sappiamo, infatti, che dal 2% al 5% dei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia “pulita” extra addominale (toracica, ortopedica) e fino al 20% dei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia addominale svilupperanno una SSI. Addirittura, nel caso limite del paziente chirurgico che muore a seguito di complicanze, generalmente proprio in Terapia Intensiva, se non muore ‘per una infezione’, certamente muore ‘con una infezione’. Per questo, anche prima di entrare in camera operatoria, è fondamentale abbattere il rischio di contrarre un’infezione chirurgica, intervenendo su alcuni fattori di rischio modificabili, quali l’antisepsi della cute efficace e persistente (lavaggio accurato delle mani da parte degli operatori), l’adozione di una tecnica operatoria meticolosa, la profilassi antibiotica, il controllo glicemico e la prevenzione dell’ipotermia. Tra i fattori di rischio non modificabili, oltre a quelli correlati al paziente e al suo stile di vita, c’è la presenza di un qualsiasi impianto chirurgico, come ad esempio i dispositivi protesici, che, di per sé, aumenta il rischio di infezione. Oggi grazie all’innovazione tecnologica, ogni chirurgo ha un’arma in più per contrastare l’insorgenza delle SSI: parliamo delle suture rivestite con antisettico (Triclosan) che consentono un’efficace prevenzione delle infezioni chirurgiche, tanto da essere state inserite come raccomandazione dall’OMS nelle nuove ‘Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection’».

Elaborate per migliorare la lotta contro le SSI e, globalmente, la sicurezza la qualità e la sostenibilità dei sistemi sanitari, le nuove linee guida dell’OMS sono state pubblicate su "The Lancet Infectious Diseases" il 3 novembre 2016 e includono un elenco di 29 raccomandazioni concrete, stilate da 20 dei maggiori esperti mondiali, frutto di 27 revisioni sistematiche, condotte tra il 2013 e il 2015, per fornire evidenze di supporto allo sviluppo di tali raccomandazioni. Le linee guida comprendono 13 raccomandazioni per il periodo che precede l’intervento chirurgico, e 16 per la prevenzione delle infezioni durante e dopo l'intervento. Una di queste raccomandazioni riguarda, nello specifico, l’utilizzo di suture rivestite con triclosan al fine di ridurre il rischio di SSI indipendentemente dal tipo di intervento. Il Triclosan è un antisettico efficace, ben tollerato e sicuro, che distrugge le membrane cellulari dei batteri (quindi è battericida sia su Gram + che -) ed è attivo anche su miceti, micobatteri e spore. Le suture con antibatterico, quindi, non solo non rappresentano più un fattore che contribuisce all’eventuale insorgenza di un’infezione della ferita chirurgica, ma riescono, infatti, a diminuire di circa il 30% il numero di batteri a livello di incisione chirurgica dove la maggior parte delle infezioni postoperatorie hanno origine, riducendo significativamente anche l’adesione dei batteri alla sutura. Con importanti conseguenze anche sulla spesa ospedaliera di gestione delle infezioni del sito chirurgico.

Le infezioni ospedaliere costituiscono, dunque, un duplice problema per la sanità pubblica, legato sia agli aspetti di umanizzazione delle cure, sia di management economico. Infatti, oltre agli effetti dannosi sulla salute dei pazienti, a compromettere la qualità del servizio, le infezioni comportano l’allungamento dei tempi di cura con la somministrazione di ulteriori terapie, aumentando i costi dell’assistenza e portando, in molti casi, anche a una vertenza civile o penale. «Contrastare efficacemente le Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA) – dichiara il Dott. Antonio Silvestri, Clinical Risk Manager, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini di Roma – rappresenta un elemento centrale del governo clinico ed una buona pratica che risponde sia ad un diritto di umanizzazione delle cure che ad un dovere in termini di management economico, in considerazione del fatto che le complicanze infettive associate all’assistenza sanitaria rappresentano il principale evento avverso in Sanità, e In Italia le ICA sono fra le prime 10 cause di denunce di sinistro in Sanità e fra le prime 5 voci di spesa per risarcimenti. Le ICA rappresentano una realtà con cui si devono necessariamente confrontare sia il personale sanitario con funzioni cliniche che le Direzioni Generali delle Aziende Ospedaliere, per l’impatto che tali patologie nosocomiali presentano sul paziente oltre che sugli operatori, e quindi non da ultimo sull’economia aziendale, caratterizzata da un sistema di finanziamento tramite rimborso per prestazioni. I Comitati di controllo delle infezioni correlate all’assistenza (CC-ICA) sono gli organismi formalmente preposti alla gestione delle attività di prevenzione e controllo del rischio infettivo in ambito nosocomiale. Nel 2015, con un Decreto del Commissario ad Acta, è stato istituito il Coordinamento dei Comitati per il Controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza della Regione Lazio, a cui sono state attribuite funzioni di progettazione, formazione e informazione, nonché l’elaborazione di strategie e linee d’indirizzo regionali volte alla riduzione del rischio infettivo al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti e di mantenere alto il livello di attenzione, con la sensibilizzazione continua di tutto il personale sanitario e dei cittadini, ma anche attraverso  l’adozione di un programma di controllo specifico di tutte le segnalazioni riguardanti le ICA. L’inserimento della segnalazione dei casi di infezione nella piattaforma regionale di segnalazione degli eventi avversi, di prossima implementazione, sarà in grado di consentire non solo la stima del fenomeno globalmente a livello regionale, ma anche il confronto dei tassi di circolazione dei patogeni selezionati in ambiente ospedaliero di ogni singola struttura con quelli rilevati nelle altre strutture regionali».

 

VEDI L'INFOGRAFICA SULLE INFEZIONI OSPEDALIERE


24-01-2019

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